一名年轻女子在等待90分钟救护车后因脾脏破裂死亡,原因是在999控制室的压力不足的情况下发生了一系列失误

20岁的凯瑟琳里士满20岁,来自多塞特郡的普尔,痛苦不堪,奋力呼吸,13名救护车中有6名因为该地区的人员在路上休息,因为船员正在休息

她的紧急电话在85分钟内被错误地降级了两次,导致两辆救护车正在被取消并转移到其他地方

当大学生最终入院时,她进入了心脏骤停

该案引发验尸官向卫生局局长杰里米亨特写信,采取新措施避免类似的悲剧

虽然她复活并接受了紧急手术,但她第二次被捕并死亡

在一位顾问普通外科医生说,她的伤心父母告诉他们心碎的时候,如果凯瑟琳早些时候得到医院治疗,她可能会活下来

对凯瑟琳去世的调查听到了令人震惊的证据,控制室工作人员因为缺乏救护车而意识到他们努力达到响应时间目标,因而被迫两次考虑关于处理过多致命“红色”病例的想法

压力环境包括墙上的电视机,显示每天按时完成的红色电话的数量表现数字以及发布概述目标数字的简报

这位经验丰富的临床医生决定降级凯瑟琳的案子,描述了他是如何受到压力,要求负责指派救护车的同事在2英尺远的地方检查红色电话

南西部救护车信托基金内缺乏救护车意味着急需救护车的公众对这种救护车变得不安全

在调查之后,凯瑟琳的妈妈说:“在调查过程中,我们了解到,救护车在管理层和个人层面的信任失败,解释了为什么救护车迟到了我们

”听到凯瑟琳我们会因为失去我们可爱的女儿而感到沮丧,“我们希望我们所听到的提议的改变意味着,这绝不会再发生在另一个人身上

”验尸官瑞切尔格里芬现在会写信给亨特先生,建议英国救护车队的轮盘和吃饭时间应该错开,以避免将来发生类似的悲剧

格里芬夫人记录了一个叙述性判决

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